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旺苍磨岩发达煤业有限责任公司“5·16”顶板事故调查报告
发布人:煤矿安全网    浏览:   发布时间: 2020-01-17   稿件来源:煤矿安全网

2019年5月16日19时40分左右,旺苍磨岩发达煤业有限责任公司(以下简称磨岩煤矿)+672m 水平8#联络石门与53111采煤工作面回风巷交岔点上方的采煤作业点内发生一起顶板事故,造成1人死亡,直接经济损失126万元。事故发生后,煤矿瞒报事故

依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》(国务院令第296号)、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规和《中共四川省委四川省人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》(川委发〔2017〕21)的相关规定,由四川煤矿安全监察局川北监察分局(以下简称川北煤监分局)牵头,会同旺苍县监察委员会、公安局、应急管理局、人社局、总工会等单位组成旺苍磨岩发达煤业有限责任公司“5·16”顶板事故调查组(以下简称事故调查组)对事故进行调查,并邀请广元市应急管理局参加事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,经过现场勘查、查阅资料、调查取证和综合分析,查清了事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。

一、事故单位基本情况

(一)企业概况

磨岩煤矿位于旺苍县普济镇,原为广旺矿务局下属煤矿,2001年改制,由原单位员工持股,2009年股东大会决定对外转让,现为有限责任公司。

磨岩煤矿法定代表人为吴开才,现有三名股东,分别是刘勇(占股47%,未参与管理)、吴开才(占股35.34%,因其挪用公款被判刑入狱,2018年3月8日,书面委托何万云代其行使股东及执行董事职责)、吴联禹(占股17.66%)。2019年1月,因资金困难,何万云与吴联禹引进投资人邓小军(职务为生产副矿长),并达成协议:邓小军有权以磨岩煤矿名义开展对外经营活动,拥有人、财、物、产、供、销的独立自主经营权,为期一年。

磨岩煤矿为正常生产矿井,核定生产能力90kt/a,矿区面积0.4475km2,矿区范围由8个拐点圈定,开采深度由+672m至+535m。采矿许可证号:C5100002010121120091275,有效期至2020年6月30日;安全生产许可证号:(川)MK安许证字〔2017〕5108210652B,有效期至2020年3月21日;统一社会信用代码:91510821733393331J,有效期至2030年10月29日;矿长何坤泽,考核合格证号:煤17151000111254,有效期至2020年11月23日。

磨岩煤矿为二级安全生产标准化矿井,采用平硐开拓,布置有+545m主平硐、+672m回风平硐,低瓦斯矿井,水文地质类型中等。现开采11#、12#煤层,11#煤层煤尘无爆炸危险性、12#煤层煤尘有爆炸危险性,11#、12#煤层自燃倾向性等级均为Ⅲ级,不易自燃。矿井采用抽出式通风方法,+672m回风井安装2台型号为2K58№18型75kW轴流式通风机(1台运行,1台备用);有两回路供电,分别为代池35kV至磨岩一线和赵家坝35kV至磨岩二线;安装有一套KJ101N型安全监控系统、一套KJ69J人员位置监测系统和一套有线调度通信系统。

煤矿设置了安全生产管理机构,配备有“五长、五科、五队”,配备特种作业人员共34名。煤矿建立了岗位安全生产责任制、隐患排查等各类安全管理制度

事故发生前,磨岩煤矿经旺苍县原安全生产监督管理局批准布置的采掘头面有53111采煤工作面、53121开切眼掘进工作面、+608m水平53071运输巷掘进工作面、+672m水平53081回风巷掘进工作面。在批准的采掘头面范围外,该矿自2019年5月10日开始在+672m 水平8#联络石门与53111采煤工作面回风巷交岔点上方布置有一采煤作业点。

(二)事故地点情况

53111采煤工作面回风巷布置在11#煤层内,8#联络石门与53111采煤工作面回风巷垂直相交。从53111回风巷内开口,在8#联络石门东西两侧沿11#煤层各布置有一个立眼,东侧为溜煤眼,西侧为行人眼,溜煤眼上口有一平巷(煤巷)联通行人眼。11#煤层厚1m,倾角59°。11#煤层上方为10#煤层(厚0.6m),层间距为2.6m。

溜煤眼上口以东有1条沿11#煤层以30°伪倾角布置的巷道(采煤作业点),长度16.4m。该巷道从开口位置至4.4m处,铺设有铁皮溜槽,采用木支柱“人字型”支护,剩余12m巷道无支护。从4.4m处至16.4m处,巷道存在不同程度冒顶片帮,冒顶高度2.5m~5m,巷道平均宽度4m,巷道底板有煤矸堆积。在该巷道距离开口位置6.4m处有一块长0.8m、宽0.6m、厚0.3m大块矸石,该处即为事故发生地点。

(三)事故区域作业情况

事故区域为越界开采区域。2018年5月开始布置,当年6月,川北煤监分局核查群众举报时发现该区域,并分别移交旺苍县煤炭工业管理局、原国土资源局查处。旺苍县原国土资源局经调查认定该区域为越界区域,向上越界1m,回收煤炭资源16.2吨,责令该矿退回本矿区范围开采,处罚没款4116元;旺苍县煤炭工业管理局针对该区域存在的重大安全生产隐患和其他违法违规行为,责令该矿停产整顿,并处煤矿及其主要负责人罚款合计162.5万元。

经过停产整顿,按程序验收合格后,2019年3月20日,旺苍县原安全生产监督管理局以《旺苍县安全生产监督管理局关于同意旺苍磨岩发达煤业有限责任公司恢复生产的通知》(旺安监〔2019〕55号)文件同意该矿恢复生产。

2019年5月6日,该矿掘进队实际负责人陈加国向投资人、生产副矿长邓小军汇报强晓武班组想到事故区域采煤。5月7日,邓小军与矿长何坤泽、陈加国再次商议越界开采事宜,何坤泽未提出反对意见。商议后,邓小军便让陈加国安排强晓武班组先将53121回风巷维修后再去事故区域采煤。5月8、9日中班,强晓武班组先将53121回风巷进行了清理和维修。5月10日中班,强晓武班组打开事故区域原来封堵的溜煤眼和行人眼开始进行采煤作业。在进行采煤作业过程中,该作业点采用局部通风机供风,煤电钻打眼、爆破落煤。至事故发生时,共计采煤73矿车(约55吨)。

二、事故发生经过、报告及抢险救援情况

(一)事故发生经过

5月16日下午4时左右,强晓武带领彭纪儒、赵礼成、李大刚一起从+672m风井入井。到达事故区域后,强晓武安排赵礼成、李大刚在8#联络石门内装煤、推车,彭纪儒在行人眼上口处的平巷维修支护。强晓武在溜煤眼上口以东的斜巷维修支护,将斜巷内冒落的煤炭转往溜煤眼内。彭纪儒维修了4架支架后,突然听到一声响,迅速靠近查看情况,发现强晓武被冒落的煤矸掩埋,呼叫无应答。

(二)应急救援经过

彭纪儒发现强晓武被掩埋后,立即通知在溜煤眼下口处计量的邓小华说:“强晓武被埋了,赶快让赵礼成、李大刚抓紧时间把煤推走。”随后,彭纪儒开展施救。在救援过程中,邓小华电话报告了地面调度室,值班调度员立即通知了生产副矿长邓小军。邓小军随即安排陈加国、陈永俊(采煤队长)等人入井参与救援。当日21时10分,被困的强晓武被救出,已无生命迹象。随后,彭纪儒与赶来施救的陈加国等人将强晓武尸体装入矿车,于21时40分运出井口。

死者强晓武,男,48岁,初中文化,身份证号码510821197102256312,四川省旺苍县普济镇人,本矿工龄3年,掘进工。5月21日,旺苍县公安局刑事科学技术室出具的《尸体检验记录》显示:初步判定强晓武死因为暴力挤压致腹部脏器损伤死亡。

(三)瞒报及核查情况

事故发生后,当日20时30分左右,投资人、生产副矿长邓小军与股东吴联禹、矿长何坤泽等人达成共识,怕矿井被关闭,认为不能上报,决定隐瞒事故

5月16日21时40分左右,负责回收巷道金属支护的冯丕华按照矿长何坤泽的安排,让陈加国、彭纪儒、李大刚、赵礼成4人入井破坏事故现场。陈加国等人入井到达事故现场后,先用木排材和矸石封堵了溜煤眼,然后在行人眼内安设了一卷乳化炸药和一只雷管,对行人眼进行了爆破封堵。23时20分左右,投资人、生产副矿长邓小军安排冯丕华等人在+672m回风井旁边的河沟内伪造了交通事故现场。

5月17日,旺苍县普济镇派出所接到关于“强晓武非正常死亡”案件后,到磨岩煤矿开展核查,发现可能是井下生产安全事故,于是将该线索移送至旺苍县应急管理局。

5月18日,在得知旺苍县应急管理局要到矿核查事故线索后,执行董事何万云与矿长何坤泽商议,决定在井下伪造事故现场。随后,何坤泽和总工程师祝毅商定要在53111采煤工作面回风巷靠近上安全出口处伪造事故现场。议定后,何坤泽便安排陈加国、陈江(安全科长)等人入井在53111采煤工作面回风巷8号联络石门以东3.8m处,拆除了原有支柱,放下顶帮煤炭,伪造了事故现场(详见附件1事故现场勘查报告)。5月18日上午10时30分左右,旺苍县应急管理局到井下核实时,煤矿谎称该地点为事故发生地点。

经旺苍县应急管理局现场核查,查实强晓武的死亡系5月16日晚在井下发生的生产安全事故。5月18日15时20分,旺苍县应急管理局向川北煤监分局报告了核查情况。川北煤监分局迅即组织事故调查组,于当日到现场开展事故调查。

三、事故原因和性质

(一)直接原因

煤矿违法安排人员进入越界区域内以掘代采,作业人员冒险在未支护区域作业,被垮落的矸石压埋致死。

(二)间接原因

1.磨岩煤矿

(1)安全管理体制混乱。一是在股东吴开才服刑期间,委托何万云代其行使股东和执行董事职责,但该矿仅任命何万云为通风技术人员,其实际又在行使执行董事职责;二是本应由矿长何坤泽负责全矿生产安全工作,但自2019年3月份以来,因负责生产的副矿长邓小军投资解决了煤矿运行资金短缺问题而变为实际控制人,矿长何坤泽则成了安全管理的“边缘人”;三是矿井管理层对井下作业点“划片管理”,只管自己责任区域内的安全工作,对自己责任区域以外的安全工作疏于检查,以致越界开采的行为未得到及时制止。

(2)依法办矿意识淡漠。一是未按照批准的采掘头面组织生产,发生事故的采煤作业点在2018年6月被查处后,仍不吸取教训,拒不执行安全监管监察指令,再次违法越界组织生产;二是在广元市和旺苍县正在开展“打非治违”专项行动期间,仍然我行我素,顶风违法生产;三是蓄意瞒报事故事故发生后,煤矿未按规定上报事故情况;四是事故发生后,破坏


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